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Nouvelle prescription

Vous avez une nouvelle prescription à nous transmettre ? Remplissez ce court questionnaire et téléchargez votre prescription. Une fois le formulaire en ligne complété, vous recevrez un message contenant un lien vers notre calendrier pour planifier un rendez-vous et organiser la suite.

Veuillez noter qu’il est toujours nécessaire de nous fournir l’original de votre prescription lors de la remise du médicament.

Informations administratives - Renseignements généraux

Êtes-vous déjà un client de notre pharmacie ? (obligatoire)
Oui
Non
Date de naissance (obligatoire)

Transmission d'une nouvelle prescription

Ces informations resteront strictement confidentielles et seront ajoutées à votre dossier.

Avez-vous de nouvelles allergies aux médicaments ? (obligatoire)
Oui
Non
Y a-t-il eu des changements récents dans votre état de santé ? (obligatoire)
Oui
Non

Toutes les informations recueillies dans nos formulaires sont strictement confidentielles et utilisées uniquement dans le cadre des services que nous vous offrons. Nous respectons et nous conformons aux normes et lois applicables en matière de sécurité des données, incluant la Loi 25 du Québec. Soyez assuré que vos renseignements ne seront jamais partagés ou vendus à des tiers sans votre consentement explicite. Votre confiance est notre priorité.

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